Page 171 - HSCC2024_Book_RV5 020424

BSCKII. NGUYỄN THÀNH LUÂN

LIỆU PHÁP THAY THẾ THẬN TRONG TỔN THƯƠNG THẬN CẤP:
KHỞI ĐẦU SỚM HAY MUỘN DỰA TRÊN BẰNG CHỨNG

Liệu pháp thay thế thận (KRT) ngoài cơ thể được ứng dụng trong nhiều chỉ định ở nhiều giai đoạn khác nhau của quá
trình bệnh lý nặng. Tuy nhiên, thời điểm khởi đầu KRT ở bệnh nhân nặng tại các khoa Hồi sức tích cực (ICU) vẫn còn
gây tranh cãi
Đến nay có 5 nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng (RCT) đánh giá hiệu quả của KRT ở bệnh nhân hồi sức có tổn thương
thận cấp (AKI) tiến triển. Các nghiên cứu này đều tập trung vào thời điểm khởi đầu KRT (sớm với trì hoãn/ muộn với
rất muộn)
RCT ELAIN (n = 231) với 80% là bệnh nhân hồi sức sau phẫu thuật có AKI KDIGO giai đoạn 2-3, chia làm 2 nhánh: KRT
sớm (trong vòng 8 giờ KDIGO-2) với KRT trì hoãn (trong vòng 12 giờ KDIGO-3 hoặc không KRT). Kết quả cho thấy tỷ
lệ tử vong ở ngày 90 của nhánh KRT sớm thấp hơn 15.4 điểm phần trăm (39.3% với 54.7%, p = 0.03) so với nhánh KRT
trì hoãn. Kết quả này gợi ý nên khởi đầu KRT sớm cho bệnh nhân hồi sức sau phẫu thuật như tim mạch, chấn thương,
phẫu thuật bụng, thần kinh
Các RCT AKIKI (n = 620), IDEAL-ICU (n = 488) và STARRT-AKI (n = 2927) với phần lớn là bệnh nhân sepsis có AKI
KDIGO giai đoạn 2-3 hoặc RIFLE-F, được chia làm 2 nhánh: KRT sớm (trong vòng 6-12 giờ KDIGO giai đoạn 2-3) với
KRT trì hoãn (48-72 giờ sau phân ngẫu nhiên mà thận không hồi phục, AKI có biến chứng cần KRT cấp cứu). Kết quả
cho thấy tỷ lệ tử vong ở ngày 90 của 2 nhánh khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tình trạng thể tích nước tiểu đạt
yêu cầu xuất hiện sớm hơn nhưng tăng kali máu thường xuất hiện hơn ở nhánh KRT trì hoãn, nhiễm khuẩn huyết liên
quan đến catheter (CRBSI) nhiều hơn và dễ phụ thuộc KRT ở ngày 90 hơn ở nhánh KRT sớm. Các nghiên cứu này gợi
ý việc khởi đầu KRT cho bệnh nhân hồi sức nội khoa, chủ yếu có sepsis, không cần quá cấp bách vì khoảng 40-50%
bệnh nhân trong nhánh KRT trì hoãn đã phục hồi thận mà không cần trải qua KRT. Tuy nhiên việc trì hoãn KRT cần
theo dõi sát các biến chứng đe dọa tính mạng của AKI như quá tải dịch, tăng kali máu, nhiễm toan chuyển hóa, hội
chứng urea máu cao

RCT AKIKI-2 với 278 bệnh nhân AKI KDIGO giai đoạn 3 đã thiểu niệu hơn 72 giờ hoặc BUN > 40-50 mmol/L, được chia
làm 2 nhánh: KRT muộn (trong vòng 12 giờ đạt tiêu chí đưa vào) với KRT rất muộn (BUN > 50 mmol/L hoặc AKI có
biến chứng cần KRT cấp cứu). Kết quả cho thấy tỷ lệ tử vong ở ngày 60 của nhánh KRT rất muộn tăng thêm 11 điểm
phần trăm (55% với 44%, p = 0.07) so với nhánh KRT muộn. Phân tích đa biến cho thấy nhánh KRT rất muộn tăng 65%
nguy cơ tử vong (HR 1.65, 95%CI 1.09 – 2.50, p = 0.018). Nghiên cứu AKIKI-2 gợi ý việc khởi đầu KRT có thể trì hoãn
đợi thận phục hồi nhưng không nên quá muộn vì có thể làm tăng tỷ lệ tử vong
Các nghiên cứu xác định thời điểm KRT cho AKI ở bệnh nhân hồi sức đã thất bại do thiết kế nghiên cứu dẫn đến việc
KRT cho những bệnh nhân không cần và ngược lại, không KRT cho những bệnh nhân cần
Tóm lại, chiến lược “watch and wait” được đề xuất để khởi động KRT cho AKI ở bệnh nhân hồi sức (có thở máy hoặc
vận mạch hoặc cả hai). Không nên khởi đầu KRT sớm trước 6-12 giờ hoặc muộn hơn 72-84 giờ kể từ khi đạt tiêu chí
AKI KDIGO giai đoạn 3 (hoặc RIFLE-F) ở bệnh nhân hồi sức nội khoa. Riêng bệnh nhân hồi sức sau phẫu thuật có thể
xem xét khởi đầu KRT sớm hơn

THẬN - LỌC MÁU 171